Esistono numerose prove che dimostrano come tale tecnica protegga dal cancro del colon-retto, la seconda causa complessivo di cancro e di morte correlate a problemi oncologici a livello nazionale. Alcuni articoli pubblicati negli anni hanno evidenziato che ci sono dei problemi ancora irrisolti e che non consentono un effettuazione ottimale dell’esame. Vediamo di seguito i principali.

La qualità colonscopica e dei suoi benefici protettivi possono variare notevolmente tra endoscopisti, con un massimo di due quinti delle esecuzione sotto le soglie consigliata.

Per tale motivo sono stati concentrati gli sforzi per identificare misure di qualità per valutare e guidare le prestazioni endoscopiche e sviluppare strategie per migliorare la qualità procedurale.

A quali strategie, volte al miglioramento, stanno lavorando gli esperti internazionali?

Quello che emerge è che sarebbe necessario ottimizzare i regimi con cui vengono effettuate le preparazioni intestinali, migliorando i tassi di rilevamento degli adenomi (ADR) e la riduzione del tasso di resezione incompleta dei polipi.

La preparazione dell’intestino è fondamentale; di seguito analizzeremo proprio cosa complica una ottimale preparazione.

Gli esperti concordano sul fatto che i pazienti debbano ricevere un’ adeguata preparazione intestinale per le basi di una colonscopia di alta qualità.

L’inadeguata preparazione intestinale può portare a ridurre il rilevamento della neoplasia e delle neoplasie avanzate, come ha precisato il prof. Samir Gupta, del sistema sanitario VA di San Diego, e professore associato di medicina clinica presso l'Università di California San Diego.

Di routine andrebbe anche valutata la qualità della preparazione intestinale utilizzando una scala adeguata.

Una Task Force americana, appositamente strutturata, ha raccomandato che la capacità di rilevare le lesioni maggiori di 5 mm di dimensione è un fattore determinante l’adeguatezza della preparazione intestinale.

In termini di scale validate, per l'uso nella pratica clinica, secondo il dott.Douglas K. Rex, dell'Indiana University, co-autore del documento creato dalla task force americana, ha precisato che la scala di Boston per tale preparazione  è attualmente la migliore opzione.

Se il punteggio è di due o più punti in tutti e tre i segmenti, la preparazione è decisamente adeguata.

Una revisione sistematica ha anche mostrato che la scala di Boston è quella più user-friendly e validata a disposizione, e dovrebbe quindi essere la prima scelta in ambito clinico.

I ricercatori hanno trovato che punteggi crescenti della scala di Boston sono stati associati con una maggiore rilevazione di polipi a sinistra (OR=2.58; 95% CI, 1,34-4,98) e destra del colon (OR=1,6; 95% CI, 1,01-2,55), un minor numero di ripetizione di colonscopie (cutoff 5, p<0.001), e tempi più brevi di inserimento/prelievo (p <0.001).

È importante sottolineare che un intervallo di sorveglianza di 1 anno è ora la "chiara raccomandazione" ; ciò vuol dire che se la preparazione è inadeguata, l'esame deve essere ripetuto entro un anno .

Per ridurre al minimo il tasso di preparazione intestinale inadeguate e migliorare l'accettazione del paziente, gli esperti hanno convenuto di effettuare la divisione (split) del dosaggio per le procedure di mattina o nello stesso giorno per le procedure di pomeriggio.

Una meta-analisi di Martel e colleghi pubblicato nel 2015 ha mostrato che lo split del dosaggio ha generato una pulizia del colon significativamente migliore (OR=2.51; 95% CI, 1,86-3,39) e la volontà dei pazienti di ripetere la preparazione (OR=1,9; IC 95% , 1,05-3,46) rispetto al dosaggio dato il giorno prima. Gli studi hanno anche dimostrato che tale split migliora i tassi di rilevazione dell'adenoma.

Colonscopie eseguite entro sei-otto ore dalla fine della preparazione sono state associate con pulizia significativamente migliore di quelle eseguite più di otto ore prima della fine della preparazione.

Il principale ostacolo per lo split del dosaggio è la preoccupazione dei disagi per i pazienti. Una procedura di mattina, per esempio, richiederebbe la sveglia alle 4 del mattino per bere la seconda parte della preparazione, anche se gli esperti evidenziano come potrebbe essere ancora più scomodo dover ripetere la preparazione perché venuta male.

Un altro ostacolo è la probabilità più alta che si verifichi incontinenza nel tragitto verso il centro endoscopico. Diversi studi hanno esaminato questo aspetto sottolineando che il rischio assoluto di incontinenza è ancora molto basso.

Infine, non vi è alcuna prova che la sicurezza, rispetto alle variazioni degli elettroliti, sia diversa usando lo splitting del dosaggio rispetto al dosaggio tradizionale. A lungo andare probabilmente qualche vantaggio dalla divisione del dosaggio ci sarà, perché quando si dividono le dosi per un numero di ore si dà al paziente il tempo per recuperare da eventuali alterazioni elettrolitiche che sono state indotte dalla prima dose prima di prendere la seconda dose .

Andando ai quantitativi, il consenso è di dare, come gold standard, 4 litri di soluzione di lavanda (PEG ELS) glicole polietilenico in dosi divise; sono necessari studi clinici per identificare un preparazione intestinale ottimale per i pazienti ad alto rischio di insufficienza intestinale.

Inoltre, sono anche da considerare i predittori noti di preparazione inadeguata che secondo gli esperti includono precedenza scarsa preparazione, costipazione cronica, l'uso di oppioidi e triciclici, precedente resezione intestinale, il diabete e l'obesità.

In conclusione, ci sono diversi fattori che andrebbero migliorati nell’ottica di una ottimale colonscopia. Primo fra tutti la preparazione del campione che dipende da vari fattori, tutti superabili seguendo determinati accorgimenti.

Gupta S. Sp336. Presented at: Digestive Disease Week; May 21-24, 2016; San Diego, CA

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