ll nodulo polmonare solitario è invece una lesione di riscontro molto frequente ma nella maggior parte dei casi benigna. E’ bene non farsi spaventare ma farsi seguire da iter diagnostici specifici e da persone competenti. Ne abbiamo parlato con il Professore Giovanni Battista Ratto, medico chirurgo toracico.

Cos’è il nodulo polmonare solitario?

Il nodulo polmonare solitario è una lesione polmonare, rotondeggiante, inferiore ai 3 cm, circondato da polmone sano. È un problema oggi sempre più rilevante e che lascia il soggetto totalmente asintomatico.

Si differenzia in due tipologie in base a come viene diagnosticato:

1. il tipo casuale interessa soggetti che vengono a conoscenza della presenza di questa lesione in occasione di interventi chirurgici che riguardano altre aree corporee (es. intervento di protesi d’anca)
2. individuazione nell’ambito dei protocolli di screening del carcinoma polmonare.

Questa tipologia di noduli è relativamente frequente in quanto, nella popolazione senza fattori di rischio, quindi soggetti non fumatori e non esposti per ragioni lavorative o ambientali a polveri, amianto o altro ha un’incidenza inferiore al 30%. Nelle popolazioni a rischio può raggiungere anche il 40-50% di noduli scoperti casualmente.

Prevenzione come fattore vincente. Lo screening dei soggetti a rischio

Il tumore del polmone ha poche possibilità di essere guarito se non in fase iniziale, ad esempio il nodulo polmonare solitario che non dà alcun sintomo e quindi il paziente non si accorge di nulla. Da molti anni si cerca di fare lo screening come per il tumore al seno attraverso radiografia associata o meno all’esame dell’espettorato ma questa modalità non si è mostrata adeguata come campanello di allarme.

“Uno studio eseguito negli Stati Uniti, che ha avuto una grande divulgazione, ha dimostrato che facendo screening tra i soggetti sani con fattori di rischio, perché sono fumatori e hanno un’età superiore ai 50 anni, attraverso TAC a basso dosaggio e senza contrasto si riduce la mortalità del 20% che è un numero consistente, anche se confrontato con quanto si ottiene con le più moderne terapie. Ecco perché oggi riusciamo a scoprire tanti noduli” spiega il prof. Ratto.

Diagnosi differenziale

È necessario escludere che si tratti di un tumore maligno in fase iniziale; la maggior parte sono noduli benigni e più precisamente si tratta di granulomi o amartomi o anche, più raramente, processi di tipo infiammatorio o anche esiti cicatriziali di esposizioni a polveri.

Il nodulo ha alcune caratteristiche che vanno prese in considerazione: dimensioni, morfologia dei contorni, presenza di calcificazioni. Tutto ciò permette di stabilire quanto è il rischio che quel nodulo sia un cancro. Nella popolazione generale questo rischio è basso, inferiore al 5%.

Oltre all’escludere che si tratti di un tumore, in fase iniziale e quindi guaribile, bisogna anche non procurare danni al paziente in quanto si tratta di individui che nella maggior parte dei casi non hanno nulla.

Attenzione al danno, fisico e psicologico

I danni sono sostanzialmente di tre tipi: uno è legato alle radiazioni, devono infatti essere eseguiti controlli personalizzati sul rischio legato al singolo paziente in modo da non sottoporlo ad eccessive radiazioni.

“Bisogna, innanzitutto, fare una stratificazione del rischio e quindi stabilire qual ‘è il rischio di quel paziente specifico di avere un tumore del polmone.

Una volta stabilito il rischio legato a quello specifico paziente, si decide su come procedere con le indagini che normalmente vengono eseguite partendo da controlli TAC (tomografia assiale computerizzata).

Se il rischio è basso si programmano controlli una volta all’anno, se è alto ogni sei mesi, se è ancora più alto ogni 3 mesi. Quindi, in base al rischio si stabilisce con che frequenza fare i controlli” precisa il prof. Ratto.

Tipologie di noduli

Ci sono due tipologie di noduli: il nodulo solido e il nodulo non solido o semi-solido che hanno un rischio diverso di evolvere verso il cancro. Il nodulo solido deve essere seguito per almeno due anni mentre quello semi-solido va seguito per quattro anni perché la crescita è più lenta.

“Questo evidenzia il numero di TAC che un paziente deve eseguire e come il rischio si accumuli.

Il problema è che questi controlli espongono un soggetto potenzialmente sano a radiazioni. Oggi possiamo risolvere questo problema attraverso l’utilizzo delle TAC a basso dosaggio di radiazioni che espongono il paziente a un rischio di esposizione a radiazioni molto basso. Saranno presto disponibili anche TAC a dosaggio ultrabasso con le quali dovremmo ridurre al minimo il rischio da radiazioni” spiega il prof. Ratto.

Il 95% di questi noduli sono benigni quindi bisogna agire senza procurare danni.

Oltre a non esporre il paziente a radiazioni bisogna anche evitare di sottoporlo a indagini invasive inutili. Spesso si utilizza la misurazione del diametro del nodulo, ma questo calcolo non è un parametro molto specifico.

“Ci siamo resi conto che è più appropriato misurare il volume del nodulo; quest’ultimo calcolo è relativamente semplice e viene eseguito attraverso uno specifico software da installare sullo strumento di indagine TAC.

Se il nodulo aumenta più del 15% siamo relativamente sicuri di essere in presenza di una massa che sta crescendo di volume e quindi necessita di ulteriori indagini, invasive o mini-invasive, per appurare la diagnosi perché siamo in presenza di qualcosa potenzialmente pericoloso” aggiunge il prof. Ratto.

Tutti i noduli che non presentano aumenti di volume, non vengono ulteriormente sottoposti ad indagini ma semplicemente monitorati attraverso TAC a basso dosaggio di radiazioni.

Ripercussioni psicologiche

Altro fattore importante da non sottovalutare è l’ansia che può generarsi nel paziente. Il paziente appena viene a conoscenza della presenza di un nodulo pensa immediatamente al tumore. Compito dello specialista è anche quello di non generare panico, dando una giusta informazione al paziente sui controlli da eseguire secondo un protocollo specifico e precisando che l’esecuzione dei controlli riduce il rischio.

Come stabilire se è il nodulo è maligno?

Finché il volume del nodulo, seguito attraverso le TAC periodiche, rimane invariato non si procede con ulteriori indagini; nel momento in cui viene riscontrato un aumento volumetrico allora il rischio che sia un cancro diviene molto elevato.

“Si tratta di una piccola percentuale che subisce una trasformazione verso il tumore maligno e che viene trattata con un iter diagnostico ben definito. Si procede prima con l’eseguire l’agobiopsia transtoracica sotto guida TAC, in quanto il nodulo è periferico quindi è difficile raggiungerlo con la broncoscopia” specifica il prof. Ratto.

Oggi abbiamo a disposizione una tecnica che permette biopsie anche di noduli di 5 mm e anche in posizioni molto difficili. Si tratta di una tecnica fluoroscopica TC-guidata che consente di raggiungere sostanzialmente tutti i noduli. Questa tecnica è presente solo in alcuni centri italiani.

L’alternativa consiste nell’utilizzo di un’altra tecnica mini-invasiva che invece di un ago si serve di una telecamera che consente di trovare il nodulo e di rimuoverlo in maniera mini-invasiva ma nella sua totalità.

In questo modo è possibile analizzare il nodulo completamente in quanto il nodulo non viene solo sottoposto a biopsia ma eliminato in toto; è leggermente più invasiva della precedente.

Viene eseguita una o l’altra modalità a seconda della localizzazione del nodulo, della preferenza del paziente e di una serie di parametri.

L’importante dunque è raggiungere una diagnosi o con l’agobiopsia transtoracica TC guidata oppure asportando il nodulo in toto. E’ altrettanto fondamentale istaurare un programma di follow up personalizzato per ogni paziente secondo le proprie caratteristiche con TAC a basso dosaggio e, prossimamente, dosaggio ultra basso.

Per ulteriori informazioni in merito al nodulo polmonare solitario contattare il prof. Giovanni Battista Ratto via mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. E' necessario abilitare JavaScript per vederlo.