Sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore - OTSC vs Terapia convenzionale
Le clip OTSC sono significativamente superiori rispetto alle terapie standard per il trattamento delle ulcere sanguinanti recidivanti sia in termini di successo tecnico che di successo clinico.
E’ quanto mostrato da due studi presentati al DDW 2017 e al DGE-DV 2017 di Berlino, il trial STING e lo studio FLETRock evaluation. Mentre il primo studio non ha evidenziato differenze significative nella mortalità, nel secondo gli autori precisano come il sistema OTSC, oltre a ridurre la percentuale di recidiva, riduce anche mortalità associata e mortalità durante il periodo di ospedalizzazione.
Il problema della gestione dei sanguinamenti in endoscopia digestiva è una questione molto delicata: i casi sono numerosi e le percentuali di recidive e di mortalità associate alle emorragie gastrointestinali trattate con i metodi convenzionali ancora troppo alte.
Il sistema OTSC (Over-The-Scope Clip) rappresenta una nuova classe di clip endoscopiche che fornisce notevolmente maggiore forza e migliore attacco ai tessuti rispetto alle clip convenzionali.
Il sistema OTSC è accompagnato da un'efficacia superiore in endoscopia flessibile perché consente la diminuzione del sanguinamento acuto, permette una chiusura a parete completa, una compressione e ravvicinamento del tessuto.
Questo sistema viene utilizzato attraverso endoscopi flessibili, offrendo al medico tre caratteristiche uniche superiore a qualsiasi altro dispositivo: maggiore volume di tessuto protetto, maggiore stabilità nel sito della lesione e sforzo minimo sul tessuto circostante.
Anche le linee guida ESGE, in caso di fallimento tecnico o di sanguinamento protratto con le clip convenzionali raccomandano l’uso di OTSC.
Durante il simposio del DGE-BV il Prof. Dr. med. Alexander Meining, University Hospital Ulm ha illustrato un caso clinico relativo a una bambina salvata da un sanguinamento GI grazie all’applicazione di un OTSC che dopo tre mesi era stata spontaneamente rilasciata.
Secondo il prof. Meining l'OTSC è più efficace, meno invasivo e probabilmente anche il metodo più economico per trattare sanguinamenti gravi e pronunciati del GI superiore anche nei bambini.
Due lavori molto interessanti presentati durante il DGE-DV2017 confermano l’efficacia superiore di questo sistema rispetto al convenzionale e il minor rischio di mortalità.
Lo studio STING (STop bleedING) ha analizzato l’uso di OTSC nel sanguinamento da ulcera peptica.
Il dr. Schmidt, che ha presentato lo studio, ha evidenziato che anche se l'endoscopia che utilizza procedure convenzionali standard inizialmente era abbinata a percentuali di riuscita intorno al 90% dei casi, nel 10% dei casi si verifica sanguinamento ricorrente subito dopo, riducendo il tasso di successo complessivo a circa l'80%.
Per le grandi ulcere con tessuto fibrotico, le clip convenzionali spesso hanno una cattiva presa e comportano una compressione vascolare inefficace. Inoltre, in luoghi difficili (ad esempio la parete posteriore del duodenale), le clip standard sono tecnicamente difficili da applicare.
In questi casi le clip OTSC offrono notevoli vantaggi come mostrato dai risultati dello studio STING.
Si tratta di un lavoro multicentrico realizzato in 9 centri in Germania, Svizzera ed Hong Kong. Nello studio sono stati coinvolti 67 pazienti con segni di recidiva di sanguinamento da ulcera gastroduodenale precedentemente trattata con successo.
I pazienti sono stati divisi in due gruppi di trattamento in un rapporto 1:1 (OTSC=33 vs standard therapy=34).
I risultati hanno mostrato un successo di emostasi per il 56.3 % dei pazienti nel braccio standard e per il 93.8 % per il braccio OTSC.
Considerando i risanguinamenti le percentuali diventavano 40.6 % con la terapia standard e 84.4 % per OTSC (p<0.001).
Unica limitazione segnalata dagli autori dello studio è un possibile crossover tra i pazienti dei due gruppi (nel caso di emostasi senza successo, un paziente poteva essere trasferito da un gruppo all’altro).
Il secondo lavoro è il FLETRock evaluation, uno studio multicentrico sull’utilizzo del sistema OTSC come trattamento first-line (prima scelta) per i sanguinamenti severi del tratto gastrointestinale superiore.
Lo studio ha incluso 118 pazienti e l’utilizzo del sistema OTSC come trattamento di prima scelta per ridurre la percentuale di recidiva, di mortalità associata e di mortalità durante il periodo di ospedalizzazione rispetto ai valori stimati utilizzando lo score di Rockall.
Lo score di Rockall, valore in una scala da 1 a 10, consente di prevedere il rischio di mortalità e di recidiva nei pazienti con sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore in base alla valutazione di fattori clinici ed endoscopici. I pazienti con score di Rockall ≤ 3 sono considerati a basso rischio, quelli con score compreso tra 4-7 a rischio medio e quelli con score ≥ 8 ad alto rischio. Lo score di Rockall mediano nella popolazione dello studio è di 7.
Lo studio ha mostrato un successo clinico del 90.8% nel caso di emostasi effettuata con le sole clip OTSC, con l’aggiunta di adrenalina si andava a 92.5%; i valori di recidiva, mortalità associata e mortalità durante il periodo di ospedalizzazione sono risultati essere consistentemente inferiori rispetto a quelli attesi in accordo allo score di Rockall validato.
La percentuale di recidiva è risultata minore nel gruppo di pazienti a medio ed alto rischio (p<0.001).
La mortalità associata è risultata essere molto inferiore (p<0.001) nei pazienti ad alto rischio. La mortalità durante il periodo di ospedalizzazione è risultata essere anch’essa inferiore rispetto a quanto predetto con lo score di Rockall, tuttavia il dato non è statisticamente significativo.
Il dr. Wedi, che ha presentato questo secondo studio ha concluso evidenziando che: Il sistema OTSC è superiore alle clip standard e alla terapia combinata convenzionale, soprattutto in caso di lesioni complesse. La valutazione FLETRock conferma con significatività statistica l'esperienza pratica ottenuto in molti siti, che l'uso del OTSC come prima linea riduce notevolmente la mortalità associata nel sanguinamento superiore del GI.
Emilia Vaccaro
DDW 2017 | Over The Scope Clips versus standard endoscopic therapy in patients with recurrent with petic ulcer bleeding ana a prospective randomized, multicenter trial (STING)
Multicenter evaluation of first-line endoscopic treatment with the OTSC in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding and comparison with the Rockall cohort: the FLETRock study https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28656336
Rivolgiti ai nostri Specialisti per un consulto per individuare il percorso terapeutico più opportuno.
