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Ablazione per radiofrequenza nel trattamento del tumore al pancreas. La parola all’esperto, il dott. Paolo Giorgio Arcidiacono

Ablazione per radiofrequenza nel trattamento del tumore al pancreas. La parola all’esperto, il dott. Paolo Giorgio Arcidiacono

di Emilia Vaccaro

La termoablazione è una tecnica utilizzata da diversi anni. La termoablazione ha subito negli anni notevoli evoluzioni ed oggi abbiamo a disposizione diverse tecnologie di termoablazione nella cura dei tumori, tra queste la radiofrequenza (RFA - Radio Frequency Ablation).

 

La termoablazione è una tecnica, utilizzata da diversi anni, che sfruttando il calore distrugge le cellule tumorali.

Negli anni questa procedura ha subito notevoli evoluzioni ed oggi abbiamo a disposizione diverse tecnologie di termoablazione nella cura dei tumori, tra queste la radiofrequenza ha la maggiore diffusione. Essa utilizza le onde radio per generare calore , il processo consiste nell’emissione da arte di un elettrodo monopolare o due elettrodi bipolari di una corrente alternata ad alta frequenza che genera calore con temperature comprese tra i 60° ed i 100° determinando la necrosi dei tessuti trattati.

In questo articolo abbiamo dato spazio alla termoablazione per radiofrequenza intervistando un esperto del settore il Dott. Paolo Giorgio Arcidiacono, Primario dell’Unità Operativa Complessa di Endoscopia Bilio-Pancreatica ed Eco-Endoscopia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano.

La radiofrequenza per quali tipologie di tumori è utilizzata?

"La radiofrequenza in generale è utilizzata ed è stata lungamente utilizzata dai radiologi per il trattamento delle metastasi epatiche. Nel corso degli ultimi anni si è sviluppata una nuova tecnologia endoscopica chiamata Ecoendoscopia in cui una sonda ecografica ad alta risoluzione è applicata sull’estremità distale di un video-endoscopio, questo permette di potere eseguire una valutazione estremamente precisa (la migliore metodica diagnostica attualmente in uso) del pancreas permettendo la diagnosi (eseguendo biopsie mirate) e la stadiazione delle neoplasie pancreatiche. La capacità dell’Ecoendoscopia di raggiungere con estrema precisione e sicurezza qualsiasi regione del pancreas ha aperto la ricerca all’utilizzo di trattamenti terapeutici ablativi locali pancreatici sotto controllo ecoendoscopico.

Se consideriamo la radiofrequenza sotto guida eco-endoscopica, questa viene attualmente sperimentata in corso di protocolli di ricerca nel trattamento delle neoplasie pancreatiche, sia in caso di adenocarcinoma che neoplasie neuroendocrine che possono secernere ormoni.

In quest’ultimo caso il paziente ha delle sintomatologie importanti che scompaiono con il trattamento con queste sonde che bruciano il tumore."

 

Quale tipologia di radiofrequenza utilizzate nell’Ospedale in cui lei lavora?

"Al San Raffaele utilizziamo due tipologie di radiofrequenza, quella per criotermablazione e la radiofrequenza monopolare. Nella prima viene accoppiata una radiofrequenza bipolare con la criotecnologia; in pratica vi è una sonda con una punta che è contemporaneamente raffreddata da un flusso interno di Anidride Carbonica e riscaldata dal flusso della corrente della radiofrequenza attraverso i due elettrodi posti sulla punta della sonda.

Mentre, nel caso della radiofrequenza monopolare utilizziamo aghi differenti, sostanzialmente più sottili che sono internamente raffreddati da un flusso di acqua fredda.

La differenza sostanziale tra le due metodiche è data dalla struttura dell’ago che nella criotermablazione ha una grande sezione (circa 2 mm) che permette di ottenere volumi di necrosi di grosse dimensioni ma al tempo stesso ne limitano l’utilizzo all’ablazione di lesioni di dimensioni superiori ai 3 cm. Inoltre date le dimensioni l’ago da Criotermoablazione ha una mobilità inferiore cioè possono essere manovrati con meno facilità.

Gli aghi per radiofrequenza monopolare hanno invece sezione più sottile, sostanzialmente sono identici a quelli utilizzati per eseguire biopsie diagnostiche del pancreas e ci permettono di trattare anche delle lesioni molto piccole o vicini a delle strutture vascolari senza danneggiarle."

 

L’ablazione per radiofrequenza è una tecnica utilizzata di routine per i tumori pancreatici?

"Nei pazienti con adenocarcinoma ci sono sperimentazioni in corso, quindi, non è una tecnica inserita nel protocollo terapeutico standard del paziente. Ci sono trial in corso di esecuzione in diverse parti del mondo che hanno come scopo quello di vedere se applicando questo trattamento in aggiunta al trattamento oncologico standard, con chemioterapia, rispetto alla sola chemio si ottengano dei miglioramenti in termini di sopravvivenza a lungo termine e di possibilità di essere sottoposti a intervento chirurgico.

Questo in pazienti con adenocarcinoma del pancreas localmente avanzato in cui il tumore pancreatico ha interessato delle strutture vascolari maggiori, come quelle venose porto-mesenteriche o arteriose quali l’arteria mesenterica e il tripode celiaco, per cui l’intervento chirurgico sarebbe troppo demolitivo. In questi pazienti la chemioterapia è considerata la terapia standard.

Alcuni protocolli attualmente in studio aggiungono alla chemioterapia la radiofrequenza per vedere se la combinazione apporta maggiori benedici."

 

Qual'è il contributo del San Raffaele su questi nuovi studi?

"Il nostro Centro è quello che ha iniziato per primo al mondo questa sperimentazione.

Abbiamo finito lo scorso anno un primo protocollo su pazienti che avevano fatto tutte le linee di trattamento; erano pazienti localmente avanzati che non avendo più nessuno spazio terapeutico, ma essendo ancora pazienti non metastatici, gli si era offerta la possibilità della criotermoablazione sotto guida ecoendoscopica ed è stato evidenziato che il trattamento funzionava soprattutto in chi lo aveva applicato più volte.

Adesso abbiamo appena concluso un trial multicentrico in cui noi siamo i principal investigator in cui siamo andati a confrontare la criotermoablazione più la chemio rispetto alla sola chemio. Non abbiamo ancora le elaborazioni definitive dei dati."

 

In quali pazienti oggi utilizzate la radiofrequenza monopolare?

"Anche la radiofrequenza monopolare viene utilizzata all’interno di protocolli di studio che attualmente comprendono i pazienti che hanno già subito una chirurgia per adenocarcinoma pancreatico e in cui purtroppo nel corso del follow up l’adenocarcinoma ricorre (in genere a livello della zona dell’intervento precedente).

In questo casi serve un ago molto maneggevole come quello usato nella monopolare. Inoltre, la utilizziamo in pazienti che hanno metastasi di altri tumori all’interno del parenchima pancreatico (es. metastasi del tumore del rene e della mammella) soprattutto se il tumore è piccolo e infine, la utilizziamo nei tumori neuroendocrini secernenti che sono spesso molto piccoli ma secernono in maniera massiva.

Ad esempio ci sono tumori neuroendocrini che secernono insulina in quantità abnorme e portano il paziente ad avere crisi ipoglicemiche molto importanti che possono portarlo fino al coma ipoglicemico.

In questo tipo specifico di paziente, quando non sono operabili per vari motivi, andare a trattare queste lesioni con sonde a radiofrequenza può distruggere le cellule tumoraliinterrompendo la secrezione di insulina e migliorando drasticamente lo stato del paziente."

 

Questa tecnica consente anche l’eliminazione della massa tumorale?

"La scomparsa della massa è difficile da ottenere, ci sono dei dati preliminari di uno studio francese in cui sono stati trattati una serie di tumori neuroendocrini e in cui si evidenzia, in una percentuale di casi significativi, la scomparsa di questi piccoli tumori. Ma nella nostra esperienza non è una cosa così comune. E’ necessario sottolineare che la cosa più importante e che riusciamo ad ottenere è la scomparsa della secrezione ormonalericordiamo che di base sono tumori benigni, quindi, la scomparsa della secrezione è un importante obiettivo.

Nel caso, invece, dell’adenocarcinoma del pancreas cerchiamo di ridurre, abbinando radiofrequenza e chemioterapia, le dimensioni della tumore  sia per rendere la lesione operabile e migliorare la risposta immunitaria sistemica del paziente al tumore in modo da ridurre la probabilità di sviluppo di metastasi.

Il nostro Centro sta studiando questo tipo di risposta e ad oggi abbiamo dei dati preliminari che indicano come questi trattamenti locali distruggendo le cellule del tumore all’interno della massa liberano gli antigeni specifici delle cellule che in questo caso si trovano all’interno della cellula e non in superficie. Questa liberazione aumenta la risposta immunitaria specifica del paziente al tumore in modo che l’organismo sia più pronto a distruggere queste cellule e a ridurre il rischio di metastasi."

 

La radiofrequenza è una procedura debilitante?

"La radiofrequenza non è impattante sul paziente perché è un intervento assolutamente mini-invasivo, oggi nelle fasi dei trial seguiamo i pazienti in maniera molto attenta nel corso delle prime giornate dopo il trattamento per valutare tutta una serie di parametri importanti per l’efficacia della procedura. Ma dalla nostra esperienza questa procedura potrebbe essere fatta in regime ambulatoriale o di day-hospital.

Altro aspetto importante è che essendo una procedura mini-invasiva può essere ripetuta infatti noi non ci limitiamo a una seduta ma questi pazienti, durante il loro ciclo di terapia, una volta al mese vengono sottoposti a una seduta di ablazione per radiofrequenza questo un vantaggio notevole."

 

Cosa possiamo aspettarci dal prossimo futuro?

"In un futuro se riusciremo a dimostrare che la terapia di ablazione locale con la radiofrequenza ha il duplice effetto di bloccare la crescita del tumore e di migliorare la risposta immunitaria del paziente è verosimile che un domani probabilmente anche al paziente che viene giudicato chirurgico al momento della diagnosi, prima di fare chirurgia, si farà un ciclo di chemioterapia associato alla radiofrequenza per far si che il paziente arrivi all’intervento chirurgico nello stato migliore possibile perché l’intervento sia risolutivo."