Eventi avversi dopo la chirurgia per il tumore della testa del pancreas (di Whipple), qual è la migliore gestione endoscopica?
di Emilia Vaccaro
Il drenaggio del dotto pancreatico guidato con ultrasuoni (EUS-PDD) è un nuovo approccio alternativo alla ERP che ha mostrato risultati promettenti.
La procedura chirurgica di Kausch/Whipple viene utilizzata dall'inizio del secolo scorso ed è man mano divenuta la terapia standard per il tumore della testa del pancreas.
Varie condizioni possono dare luogo a effetti collaterali indesiderati postoperatori quando viene applicata questa procedura. Possono insorgere problemi di anastomosi della struttura, fistole, pancreatiti acute ricorrenti.
La gestione endoscopica degli eventi avversi pancreatici successivi alla procedura di Whipple può essere effettuata con approcci meno invasivi, come l’endoscopia retrograda pancreatografica assistita enteroscopicamente (e-ERP), è associata a elevate percentuali di insuccesso (circa 8% di successo).
Il drenaggio del dotto pancreatico guidato con ultrasuoni (EUS-PDD) è un nuovo approccio alternativo alla ERP che ha mostrato risultati promettenti.
I dotti pancreatici vengono visualizzati con accesso dallo stomaco o dall’intestino tenue dopo pancreaticoduodonectomia.
Il successo di questa tecnica va dal 56.6% al 92%.
Tuttavia, ad oggi non ci sono dati comparativi sulle due diverse modalità.
L'obiettivo di questo studio è stato quello di confrontare la modalità EUS-PDD con l'e-ERP in termini di successo tecnico (PDD attraverso la dilatazione / stent), successo clinico (miglioramento/risoluzione dei sintomi del pancreas) e riguardo anche i tassi di eventi avversi (AE) nei pazienti con anatomia post-Whipple.
Come hanno precisato il prof. Guido Costamagna e il prof. Pietro Familiari dell’U. O. di Endoscopia Digestiva Chirurgica, Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma in uno speciale del 2012 sulle Giornate Italiane di Endoscopia Digestiva: “ E’ fondamentale conoscere bene le alterazioni anatomiche conseguenti ai principali interventi sul fegato, vie biliari e pancreas…”.
“La resezione secondo Whipple-hanno precisato il prof. Costamagna e il prof. Familiari sempre nello stesso documento- prevede l’asportazione dell’antro gastrico, di tutto il duodeno e della testa del pancreas, incluso il tratto distale, intrapancreatico, del coledoco. La continuità digestiva è garantita dal confezionamento di una gastro-digiunostomia termino-laterale.
Dal moncone gastrico, è possibile identificare due anse digiunali, una “efferente” in continuità con il resto del tubo digerente, l’altra “afferente”, diretta verso la regione sottoepatica, e nastomizzata all’albero biliare mediante una epaticodigiunostomia. A seconda delle preferenze del chirurgo, il moncone pancreatico sarà anastomizzato all’ansa digiunale (pancreatico-digiunostomia termino terminale o terminolaterale) o alla parete posteriore dello stomaco (pancreaticogastrostomia). Altri chirurghi non confezionano alcuna anastomosi pancreatica, ma si limitano a iniettare colla acrilica nel dotto pancreatico per indurne la sclerosi”.
Questo nuovo studio è stato eseguito da gastroenterologi ed epatologi in 7 siti sparsi per il mondo.
E’ stato uno studio di tipo comparativo multicentrico internazionale retrospettivo. Sono stati inclusi pazienti sottoposti a EUS-PDD o e-ERP tra gennaio 2010 e agosto 2015.
I risultati hanno mostrato che alla fine lo studio comprendeva 66 pazienti (età media 57 anni, 48% donne) per un totale di 75 procedure, 40 in EUS-PDD e 35 in e-ERP.
Il successo tecnico è stato raggiunto nel 92,5% delle procedure nel gruppo EUS-PDD rispetto al 20% delle procedure nel gruppo e-ERP (OR 49.3, p <0.001).
Il successo clinico (per paziente) è stato raggiunto nell’ 87,5% delle procedure nel gruppo EUS-PDD rispetto al 23,1% nel gruppo e-ERP (OR23.3, p <0.001).
Gli eventi avversi si sono verificati più frequentemente nel gruppo di EUS-PDD (35% vs 2,9%, p <0,001). Tuttavia, tutti gli eventi avversi sono stati classificati come lievi o moderati; invece, la durata della procedura e del soggiorno ospedaliero non erano significativamente differenti tra i 2 gruppi.
In conclusione, la metodica dell’EUS-PDD è superiore all’ enteroscopia-ERP in pazienti con anatomia post-Whipple in termini di efficacia, con una sicurezza accettabile. Per tale motivo, EUS-PDD dovrebbe essere considerato come un potenziale trattamento di prima linea nei pazienti con indicazioni appropriate per il drenaggio del dotto pancreatico post-pancreaticoduodenectomia nei centri con le competenze necessarie per effettuare l’EUS.
Emilia Vaccaro
Chen YI et al. An international multicenter study comparing EUS-guided pancreatic duct drainage with enteroscopy-assisted endoscopic retrograde pancreatography after Whipple surgery. Gastrointest Endosc. 2016 Jul 23. pii: S0016-5107(16)30382-0. doi: 10.1016/j.gie.2016.07.031.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27460390
Guido Costamagna, Pietro Familiari. ANATOMIA POST-OPERATORIA ENDOSCOPICA E RADIOLOGICA DELLE VIE BILIARI E PANCREATICHE. Endoscopia post-operatoria. Giorn Ital End Dig 2012;35:229-235
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Guarda il video di una procedura di drenaggio pancreatico eco guidato:
