Terapia Cognitivo Comportamentale vs Antidepressivi di 2° generazione
la sfida finisce in parità nella cura del disturbo depressivo maggiore
La terapia cognitivo comportamentale e gli antidepressivi di seconda generazione sono consigliati per il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore.
E’ quanto enuncia l’American College of Physicians (ACP) in un documento pubblicato sulla rivista Annals of Internal Medicine. Lo specialista dovrà, prima della prescrizione, discutere col paziente gli effetti positivi e negativi del trattamento, il costo, l'accessibilità e le preferenze.
I disturbi depressivi sono un grave problema sanitario e una delle principali cause di disabilità negli adulti di tutto il mondo, con conseguenti costi significativi per i sistemi sanitari e per la società.
I disturbi depressivi includono il disturbo depressivo maggiore (MDD), distimia e depressione subsindromica, tra cui la depressione minore.
L’MDD è quello più diffuso. L'American Psychiatric Association, definisce l’MDD come umore depresso o perdita di piacere o di interesse insieme ad altri sintomi, tra cui significativa variazione di peso o di appetito, insonnia o ipersonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno, fatica o perdita di energia, sentimenti di inutilità o senso di colpa eccessivi o inappropriati, indecisione o diminuita capacità di concentrazione e pensieri ricorrenti di morte o di suicidio, che durano per almeno 2 settimane e influenzano le normali funzioni.
Per il trattamento di questo disturbo ci sono attualmente diversi approcci farmacologici e non, come psicoterapia, utilizzo di erbe dalla medicina alternativa fino all’uso di farmaci antidepressivi di seconda generazione.
L'American College of Physicians (ACP) ha sviluppato queste linee guida per presentare le prove e fornire le raccomandazioni cliniche sull'efficacia comparativa del trattamento con antidepressivi di seconda generazione (SGA) rispetto ai trattamenti non farmacologici per il disturbo depressivo maggiore negli adulti.
A tal fine, è stata effettuata una revisione sistematica della letteratura, soprattutto di studi randomizzati e controllati dal 1990 al settembre 2015, identificati utilizzando diversi database.
La revisione ha considerato in totale 45 studi clinici che avevano confrontato i benefici e i rischi degli antidepressivi, dei trattamenti complementari e della psicoterapia, per il trattamento della depressione maggiore.
Gli interventi valutati comprendono psicoterapie, medicine complementari e alternative (tra cui l'agopuntura, acidi grassi ω-3, S-adenosil-l-metionina, erba di San Giovanni [Hypericum perforatum]), esercizio fisico e antidepressivi di seconda generazione.
Gli esiti valutati includevano risposta clinica, remissione, capacità funzionale, qualità della vita, riduzione di suicidi o di ricoveri, ed eventuali danni.
I destinatari di questa linea guida sono tutti i medici, mentre la popolazione di pazienti bersaglio comprende gli adulti con disturbo depressivo maggiore.
Dai confronti non emerge alcuna differenza statisticamente significativa in termini di efficacia tra i trattamenti con SGA e la maggior parte degli altri trattamenti per i pazienti ambulatoriali adulti con lieve o grave disturbo depressivo maggiore.
I tassi di remissione e di risposta erano simili tra SGA vs CBT, tra SGA vs erba di San Giovanni (Iperico) e tra SGA vs esercizio fisico.
Sono stati ottenuti risultati inconcludenti per il confronto tra SGA vs agopuntura, SGA vs acidi grassi omega-3 e SGA vs S-adenosil -L-metionina (SAMe).
La forza delle prove è stata moderata solo per il confronto SGA vs CBT.
Quello che emerge, quindi, è che la terapia cognitivo comportamentale produce effetti analoghi al trattamento farmacologico con SGA; questo risultato, sottolineano gli autori, avrà un forte impatto sui medici che spesso sono più propensi a raccomandare antidepressivi in primo luogo perché la prescrizione di farmaci probabilmente è più semplice di pianificare un programma di CBT.
Gli autori hanno sottolineato come gli SGA tendono a generare maggiori effetti collaterali tra cui mal di testa, insonnia, costipazione, diarrea, disfunzioni sessuali, vertigini e sonnolenza.
Le linee guida, inoltre, fanno notare che i problemi associati all’uso degli SGA probabilmente sono sottorappresentati negli studi considerati.
Nella linea guida sono stati fatti anche dei chiarimenti sull’erba di San Giovanni; la linea guida mostra segni di bassa qualità che l'erba di San Giovanni possa essere efficace come gli SGA nel trattamento del disturbo depressivo maggiore, e anche se esiste una moderata evidenza di qualità che ha dimostrato come l'erba di San Giovanni sia meglio tollerata rispetto agli SGA, il committee dell’ACP non può consigliarla come un trattamento.
Inoltre, l’erba di San Giovanni interagisce con diversi farmaci assunti in contemporanea (es. pillola anti-concezionale)
La nuova linea guida ACP richiama l'attenzione dei medici non psichiatri sull'importanza di riconoscere e identificare la depressione, quando i pazienti presentano sintomi depressivi in cure primarie.
I medici possono aiutare a educare i pazienti che si tratta di una condizione curabile e che ci sono opzioni di trattamento efficaci.
In conclusione, le nuove linee guida emesse dall’American College of Physician relative al trattamento della depressione maggiore danno molto risalto al counseling medico-paziente.
Tale rapporto è fondamentale per riuscire a spiegare bene al paziente la problematica e le possibili opzioni terapeutiche.
Questa linea guida consiglia parimenti la terapia cognitivo comportamentale e l’utilizzo di farmaci antidepressivi di seconda generazione. E’ giusto evidenziare che questi ultimi sono accompagnati da maggiori effetti collaterali per il paziente mentre la CBT va eseguita con personale altamente competente.
Emilia Vaccaro
Qaseem A. et al. Nonpharmacologic Versus Pharmacologic Treatment of Adult Patients With Major Depressive Disorder: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Feb 9. doi: 10.7326/M15-2570.
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