La termoablazione sotto guida ecoendoscopica con una innovativa sonda monopolare a radiofrequenza (RF) è una tecnica innovativa che sta avendo i primi successi nel trattamento di neoplasie pancreatiche e tumori neuroendocrini.

Questo quanto descritto in due recenti studi  pilota di Madhava Pai et al sul World Journal of Gastrointestinal Surgery   di Tae Jung Song et al su Gastrointestinal Endoscopy .

Il primo studio è di tipo multicentrico ed ha avuto come obiettivo quello di descrivere i risultati terapeutici e la sicurezza di un innovativo elettrodo monopolare (catetere di 1,2 millimetri) molto piccolo che può essere inserito attraverso il canale bioptico di un ecoendoscopio e che sfrutta la radiofrequenza per ablare le cellule tumorali.

Il trattamento standard per lesioni pancreatiche solide o cistiche con alto potenziale di malignità è la resezione chirurgica, per quelle della testa del pancreas viene eseguita la resezione di Whipple, mentre le lesioni della coda del pancreas sono trattate con pancreasectomia distale. Entrambi i tipi di resezione sono accompagnate da significativa morbidità e mortalità, con conseguente alto rapporto rischio /benefici per molti pazienti anziani.

L’ablazione con radiofrequenza (RFA) è una tecnica utilizza da tempo sia in maniera percutanea che per via intraoperatoria per il trattamento di tumori del fegato primari e secondari provocando la necrosi tumorale localizzata. La prima applicazione di questa tecnica per via endo – biliare, in pazienti con dotto biliare inutilizzabile e adenocarcinomi della testa del pancreas con ostruzione biliare, è stata sviluppata da un gruppo di ricercatori londinesi nel 2011; nello studio i ricercatori hanno dimostrato la sicurezza di questo nuovo trattamento.

L’innovativa tecnica EUS - RFA eseguita da Madhava Pai nello studio pilota sembrerebbe ottenere la completa ablazione di cisti pancreatiche con potenziale maligno in pazienti non idonei alla chirurgia, eliminando così la necessità di una sorveglianza a lungo termine in questo gruppo di individui.

Lo studio è stato eseguito su otto pazienti sottoposti a EUS - RFA per una lesione neoplastica nella testa del pancreas utilizzando l’innovativo elettrodo monopolare a radiofrequenza.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a esami del sangue; ematologici, biochimici, marcatori tumorali, nonché le normali ricerche radiologiche comprese scansioni tomografiche e ultrasuoni. Inoltre, tutti i pazienti sono stati seguiti con un follow up di 3-6 mesi valutando nuovamente gli esami del sangue e di imaging per definire i margini della lesione pancreatica.

L’elettrodo utilizzato nello studio ha un calibro di 0.33 mm, con una lunghezza di lavoro di 190 cm, che può essere inserito attraverso il canale bioptico di un ecoendoscopio. La radiofrequenza è stata applicata all'elettrodo alla fine del filo per coagulare il tessuto nel fegato e nel pancreas. Questo è un dispositivo monopolare e viene utilizzato in combinazione con una piastra collegata al paziente che funge da terra per chiudere il circuito elettrico.

L’ecoendoscopio è stato manovrato per ottenere una corretta visualizzazione ecografica della lesione bersaglio. Sotto il controllo EUS, è stato introdotto un ago da biopsia (con mandrino) di calibro 19 nella lesione bersaglio. Nelle lesioni cistiche del pancreas, si è tentato di aspirare completamente la cisti prima di applicare l’RFA. La punta dell'ago è stato posizionato in prossimità del fondo della lesione.

In caso di tumore neuroendocrino (NET) l'ago da biopsia è stato posizionato nella parte più profonda del tumore. Il mandrino è stato rimosso dall’ ago da biopsia (FNA) e il catetere monopolare per EUS RFA è stato delicatamente spinto all'interno della cavità della biopsia finché non ha raggiunto la sede voluta. Mantenendo con attenzione questa posizione della sonda EUS RFA, l'ago FNA è stato gradualmente ritirato di 3 cm in modo da disimpegnare il contatto tra la parte attiva del catetere RF situato sulla punta ed esso stesso.

All’elettrodo monopolare è stata applicata una energia RF per 90-120 s alla potenza impostata. Nelle lesioni più grandi, la sonda EUS RFA e l'ago FNA sono stati tirati indietro come una sola unità e riposizionati per l'ablazione finale della lesione. Questo processo può essere ripetuto più volte per garantire la completa ablazione della lesione.

Sei degli otto pazienti [età mediana di 65 (range 27-82) anni; 7 femmine e 1 maschio] reclutati per lo studio prospettico multicentrico presentavano una neoplasia cistica del pancreas e due avevano un tumore neuroendocrino (NET) nella testa del pancreas.

La dimensione media della neoplasia cistica e del NET erano di 36,5 millimetri (SD ± 17,9 millimetri) e 27,5 millimetri (SD ± 17,7 millimetri), rispettivamente. L'EUS-RFA è stato completato con successo in tutti i casi. Tra i 6 pazienti con una neoplasia cistica, il successivo controllo di imaging ha mostrato la completa risoluzione delle cisti in 2 casi, mentre in altri tre c'è stata una riduzione del 48,4% in termini di dimensioni. Per quanto riguarda i pazienti con NET, è stato riscontrato un cambiamento nella vascolarizzazione e necrosi centrale dopo EUS-RFA.

Nel secondo e più recente studio sono stati trattati con un ago elettrodo innovativo (EUSRA) 6 pazienti con neoplasia pancreatica avanzata mediante un ago-elettrodo da radiofrequenza da 18G, raffreddato internamente, che viene introdotto all’interno della neoplasia.

I risultati sono stati incoraggianti in particolare riguardo alla sicurezza della procedura.

Sempre lo stesso gruppo ha poi riproposto il trattamento su tre insulinomi, con buon esito clinico riguardo alla  sindrome clinica relativa.

In Italia, recentemente, è stato eseguito il primo intervento con questo ago, a tal proposito. 

Il dott. Elia Armellini, dell’equipe della Gastroenterologia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria "Maggiore della Carità" di Novara, che ha eseguito questa procedura, ha dichiarato ai nostri microfoni: 

«L’intervento è stato eseguito con un ago EUSRA, idoneo a trattamento di radiofrequenza su guida eco endoscopica, e diversamente dai tre insulinomi trattati e descritti dal gruppo di Song, con l’intento della ablazione completa del tumore ».

«Nel nostro caso-ha proseguito Armellini- abbiamo trattato un tumore neuroendocrino non funzionante, che sarebbe stato comunque candidato ad intervento chirurgico. Il paziente per varie ragioni ha rifiutato l’intervento e pertanto è stato trattato con questo nuovo device».

Ma qual è la metodica specifica utilizzata nel caso italiano e in cosa si differenzia dallo studio appena citato di Madhava Pai?

Nel nostro caso l’ago elettrodo è un corpo unico e viene introdotto direttamente nella lesione. 

La guida eco endoscopica consente di seguire in tempo reale sia l’introduzione dell’ago sia l’evoluzione del trattamento, aumentando l’accuratezza e la sicurezza dell’ablazione.

«Il principio fisico è quello della termoablazione-ha spiegato Armellini-. Questo ci ha consentito con un tempo molto breve di ottenere la completa distruzione del tumore neuroendocrino. Il tumore trattato non era avanzato e l’alternativa sarebbe stata l’intervento chirurgico. In questo modo, il ricovero è stato molto breve e non abbiamo registrato complicazioni».

«La peculiarità di questa tecnica-ha concluso Armellini- è da trovare nella capacità di  ottenere la distruzione completa o parziale del tumore e pertanto, può essere considerata una nuova frontiera per il trattamento di tumori anche a livello di organi profondi come il pancreas e difficili da trattare anche chirurgicamente.  Rimane comunque una procedura destinata a casi selezionati e richiede ulteriori studi. »

Emilia Vaccaro

Madhava Pai et al. Endoscopic ultrasound guided radiofrequency ablation, for pancreatic cystic neoplasms and neuroendocrine tumors. World J Gastrointest Surg. 2015 Apr 27; 7(4): 52–59.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4390891/

Song TJ¹,et al. Initial experience of EUS-guided radiofrequency ablation of unresectable pancreatic cancer Gastrointest Endosc.2015 Sep 4. pii: S0016-5107(15)02820-5. doi: 10.1016/j.gie.2015.08.048.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26344883

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