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Legamento Crociato Anteriore - Ricostruzione non anatomica: tecnica a singolo o doppio filamento?

La ricostruzione non anatomica dell’LCA (legamento crociato anteriore) con la tecnica over-the-top, osservata con un lungo follow up, sembra offrire risultati soddisfacenti per il controllo della instabilità statica e dinamica del ginocchio, soprattutto se si esegue il trapianto con tecnica a doppio filamento.

Questo quanto riportato in uno studio di Ruffilli et al pubblicato su Orthopedics il cui scopo è stato quello di riassumere i risultati clinici e radiografici a lungo termine della ricostruzione non anatomica del legamento crociato anteriore con un percorso femorale over-the-top (OTT) e confrontare le tecniche di trapianto dei tendini Semitendinoso e Gracile ("Hamstrings" nella letteratura anglosassone) a singolo filamento (1SHG) e doppio filamento (2SHG) .

Da un punto di vista anatomico l’LCA è costituito da due fasci principali: l’Antero-mediale (AM) e il postero laterale (PL). Durante il movimento i due fasci hanno un comportamento differente, l’AM a ginocchio flesso supporta il massimo carico sui tre piani spaziali mentre il PL controlla la rotazione tibiale, stabilizza l’estensione del ginocchio.

La tecnica di ricostruzione “anatomica” consiste nella riproduzione di una struttura che ha l’obiettivo di ricreare il comportamento dinamico dei due fasci dell’LCA. Ciò avviene prelevando il tendine rotuleo o mediante prelievo dalle sedi più disparate come il tendine Achilleo, tendine quadricipitale, Tensore della fascia,etc

La ricostruzione non anatomica consiste essenzialmente in una trasposizione tendinea, in quanto il Semitendinoso (e quando necessario il Gracile) viene disinserito solo prossimamente e trasportato all'interno della articolazione copiando il percorso del LCA naturale.

Le tecniche chirurgiche per la ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA) sono cambiate nel corso dei decenni. Il principio fondamentale di qualsiasi strategia di trattamento per stabilizzare il ginocchio, e la sua funzione articolare, resta quello di evitare gravi conseguenze come danni al menisco e alla cartilagine che possono portare a una progressione dell'osteoartrite (OA) del ginocchio stesso.

Diversi studi hanno dimostrato che i pazienti sottoposti a ricostruzione dell’LCA hanno ottenuto buoni risultati clinici recuperando perfettamente la funzione del ginocchio fino a più di 10 anni dopo l'intervento, ma la prevalenza della gonartrosi conseguente alla ricostruzione dell’LCA varia da meno del 10% a oltre il 90%.

Recentemente, la letteratura ha sostenuto l'uso di procedure di ricostruzione anatomiche dell’ LCA, sia a fascio singolo che doppio, per ripristinare la cinematica del ginocchio e per garantire la stabilità anteroposteriore e rotazionale, riducendo così il rischio di sviluppare artrite.

La ricostruzione non anatomica dell’LCA con percorso femorale over-the-top (OTT), in cui l'innesto viene passato oltre il confine superiore del condilo femorale laterale e fissato sull'albero femorale laterale, è stato ampiamente adottata nella riparazione primaria dell’LCA ma anche come opzione di salvataggio per casi di revisione (ossia di reintervento) e nei pazienti con immaturità scheletrica. Questa tecnica è stata dimostrata sicura, semplice, riproducibile e poco costosa. Inoltre, è stato recentemente dimostrato che la tecnica OTT è in grado di ottenere risultati comparabili con quelli della ricostruzione anatomica dell’LCA a singolo fascio in termini di controllo dell'instabilità e della dinamica rotazionale, che è una delle principali cause di cambiamenti degenerativi a lungo termine.

Per dimostrare quanto detto, Ruffilli et al hanno arruolato 51 pazienti (età media 29,2 ± 3,8 anni) sottoponendoli a ricostruzione non anatomica dell’LCA utilizzando la tecnica over the top (OTT) attraverso il femore. Venti pazienti sono stati sottoposti alla ricostruzionea fascio singolo (1SHG) e 31 a quella a fascio doppio (2SHG). Per la valutazione dell’efficacia delle tecniche con un follow-up medio di 12,1±1,6 anni sono stati usati diversi parametri di punteggio quali:International Knee Documentation Committeescore(IKDC), Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Tegner score, e KT-1000 (Medmetric Corporation, San Diego, California).

Al follow-up finale, la valutazione radiografica è stata eseguita secondo il sistema di classificazione IKDC. La media dei punteggi IKDC soggettivi al follow-up è stata di 76,6 ± 21,9 nel gruppo 1SHG e di 88,9 ± 10,0 nel 2SHG (p=0.009).

La media del punteggio KOOS si aggirava intorno agli 82,6±18,7 nel gruppo 1SHG e ai 92.4±9.2 nel gruppo 2SHG (p=0,016).

La valutazione oggettiva IKDC ha mostrato una maggiore percentuale di ginocchia normali nel gruppo 2SHG (p=0,018). Il test Pivot per lo spostamento ha rivelato un numero significativamente alto di ginocchia normali nel gruppo 2SHG (p=0.001). Le radiografie hanno mostrato un minor numero di cambiamenti degenerativi nel gruppo 2SHG a follow-up finale negli scompartimenti mediale (p=0.01) e laterale (p=0,037).

Concludendo, la ricostruzione non anatomica dell’LCA con la tecnica OTT ha fornito ottimi risultati a lungo termine per ristabilire la cinetica del ginocchio ma anche in termini di stabilità statica e dinamica minimizzando la degenerazione delle articolazioni post intervento. Tuttavia, il gruppo che ha mostrato risultati migliori, sia soggettivi che funzionali, è l’2SHG con un minor numero di alterazioni degenerative a lungo termine rispetto al gruppo 1SHG. Pertanto, il trapianto mediante Semitendinoso o Gracile con tecnica a doppio filamento è consigliata quando si esegue la ricostruzione del LCA non anatomica con la procedura OTT.

Emilia Vaccaro

Alberto Ruffilli, et al. Over-the-Top Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Single- or Double-Strand Hamstrings Autograft. Orthopedics. 2015 Jul 1;38(7):e635-43.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Better+outcomes+found+with+double-strand+vs+single-strand+hamstrings+graft+ACL+reconstruction

 

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