Il Laser Intra-articolare: Un'esperienza diretta per la cura di patologie osteoarticolari

Il Laser intra-articolare è una terapia fisica di uso medico, somministra energia (J) laser di biostimolazione utilizzando la tecnica infiltrativa con ago ecoguidata. La radiazione laser localizzata direttamente nel sito di intervento produce un effetto di biostimolazione. Il Laser intra-articolare può essere usato nei casi dove la fisioterapia classica non ha dato i risultati sperati o quando la scelta preferita è stata quella di posticipare il più possibile l’intervento chirurgico ortopedico. 

Nei paragrafi seguenti vedremo alcuni aspetti tecnici e pratici emersi da una diretta esperienza sul campo.

1. Caratteristiche tecniche

Il Laser utilizzato nei trattamenti e nella casistica che affronteremo in questo articolo, ha la seguente scheda tecnica:

      • POTENZA: 12 Watt
      • LUNGHEZZE D’ONDA: n°3 da 600 a 1100 nm (veicolate attraverso un’unica fibra ottica)
      • EMISSIONE LASER: continua e temporizzata
      • FIBRA OTTICA: Ø 400 micron
      • ALIMENTAZIONE: 230 V  ∼  50/60 Hz
      • ASSORBIMENTO: 210 Watt

 

2. Metodo e procedura pratica

Il trattamento con Laser intra-articolare viene eseguito dal medico ortopedico sotto guida ecografica (importante sia in termini diagnostici sia in termini di esatto centraggio dell’ago-sonda laser) e coadiuvato dal fisioterapista specializzato.

Viene eseguita una valutazione ecografica della zona da trattare per decidere il punto di introduzione dell’ago più idonea al trattamento da eseguire, si procede ad una accurata disinfezione della zona da trattare e sotto guida ecografica si introduce l’ago da 21 G, più prossimo possibile al distretto anatomico interessato, si procede quindi ad introduzione della fibra ottica sterile all’interno dell’ago e sempre sotto guida ecografica ci si accerta di essere nella posizione corretta.

Successivamente insieme al fisioterapista si procede all’impostazione delle frequenze Laser più idonee alla patologia da trattare.

Il programma del trattamento e delle frequenze variano a secondo se il trattamento ha lo scopo di ridurre un edema (borsite, tenosinovite), produrre un effetto vasodilatante (tendinosi) o biostimolate sulla riduzione di fibrosi o calcificazioni ).

Solitamente vengono eseguiti 2 cicli di trattamento in un'unica seduta (per esempio è possibile trattare una borsite sub acromiale e un tendinosi del tendine sovraspinato in un'unica seduta effettuando un unico accesso, spostando l’ago sotto guida ecografica per ogni distretto e utilizzare 2 frequenze differenti piu’ idonee a curare le due differenti patologie in questione).

E’ possibile associare anche acido jaluronico prima di eseguire l’introduzione della fibra ottica.

Terminata la seduta viene applicato del ghiaccio locale. Il paziente viene solitamente rivisto a distanza di 48-72 ore dal trattamento. Nella prima settimana successiva al trattamento a secondo dell’entità della riduzione della sintomatologia Possono essere associate alcune sedute di Laser esterno con AGO9 e a distanza di 3-5 settimane è possibile ripetere la procedura.

 

3. Quando ricorrere al Laser intra-articolare?

La scelta dei soggetti ai quali è stato riservato il trattamento è avvenuta con attenzione. Infatti i pazienti selezionati per i primi trattamenti erano stati refrattari a procedure convenzionali quali fisioterapia e terapia strumentale (laser, tecar, onde d’urto, infiltrazioni con acido ialuronico e/o corticosteroidi) ed inoltre sono stati esclusi i pazienti per cui è stato consigliato da subito il trattamento chirurgico. Dopo i primi risultati il trattamento è stato esteso anche ad altri pazienti, come specificato in seguito.

I distretti anatomici più frequentemente trattati sono stati:

    • Spalla
    • Gomito
    • Anca
    • Ginocchio
    • Caviglia
    • Piede

 

3.1 Arti superiori

Le patologie a carico della spalla più frequentemente oggetto di cura con laser intra sono state:

    • borsiti sub acromiali,
    • tendiniti del CLB e sovraspinato
    • spalle congelate
    • lesioni di cuffia
    • spalle dolorose post trattamento chirurgico (suture cuffia rotatori artroscopiche o mini open, acromion plastica)
    • epicondiliti a carico del gomito

 

3.2 Arti inferiori

A carico del ginocchio abbiamo agito sia su patologie di base infiammatoria acuta che artrosico-degenerativa. Di seguito le patologie trattate:

    • artrosi e condropatie
    • lievi distacchi capsulo murali meniscali sia mediali sia laterali dove non è stata scelta la chirurgia
    • infiammazioni della bandelletta ileo tibiale e lesioni del legamento collaterale mediale e laterale
    • tendiniti e tendinosi a carico del tendine rotuleo, tendine quadricipitale e tendine d’Achille
    • infiammazioni inserzionali degli adduttori con dolore pubico 
    • borsiti dell’apofisi calcaneare e malattia di Haglund

 

4. Risultati osservati nella pratica clinica

Dal 2017 al settembre 2018 sono stati trattati 394 pazienti.Dopo il primo i risultati sono stati molto incoraggianti, poiché oltre l’80% dei pazienti ha risposto alla terapia, seppur in misura differente in termini di riduzione del dolore e di recupero della mobilità articolare. Circa il 30% dei casi hanno eseguito un secondo trattamento a distanza di circa 1 mese per la presenza di sintomatologia dolorosa seppur ridotta rispetto alla sintomatologia precedente al primo trattamento.

4.1. Patologie arti superiori

Le patologia a carico della Spalla sono quelle che in assoluto hanno più beneficiato della terapia con Laser intra. 

Sono stati trattatati pazienti affetti da tendini della cuffia dei rotatori, lesioni parziali della cuffia, borsiti subacromiale, tendinopatie del tendine del capo lungo del bicipite brachiale.(128 pz in totale) con riposta alla terapia in termini di riduzione del dolore e miglioramento dell’escursione articolare in circa il 92% dei casi. 

Conseguentemente all’ottima riposta al trattamento abbiamo iniziato ad utilizzare il laser intra anche in casi di spalle congelate, lesioni massive di cuffia in cui il paziente aveva rifiutato il trattamento chirurgico, spalle dolorose post trattamento chirurgico (suture cuffia rotatori artroscopiche o con mini open, acromion plastica). Alcuni pazienti hanno espressamente richiesto il trattamento con laser intra all’arto controlaterale rifiutando un protocollo tradizionale proposto vista la soddisfacente risposta a carico della spalla trattata.

Altro caso interessante riguarda un atleta, calciatore professionista che ha subito nel dicembre 2017 una lussazione traumatica della spalla. Dopo riduzione e immobilizzazione con bendaggio è stato sottoposto a esame RMN che aveva evidenziato una importante lesione del ligamento gleno omerale medio e una lesione di Hill Sachs. Nei primi giorni post trauma era presente un’ elevata sintomatologia dolorosa e impotenza funzionale. E’ stato eseguito un trattamento laser intraarticoalre che ha determinato una riduzione della sintomatologia dolorosa, a distanza di 15 gg è stato ripetuto un trattamento laser con frequenze biostimolanti e iniziato protocollo riabilitativo personalizzato. A distanza di 30 gg ha eseguito RMN di c.llo che ha evidenziato la cicatrizzazione del ligamento gleno omerale medio e la migliore tensione capsulo ligamentosa. Sebbene la lesione avesse indicazione chirurgica l’assenza completa di dolore e di lassità articolare a 30 gg dal trauma, l’atleta e lo staff sanitario hanno deciso di proseguire con il trattamento incruento, con preparazione atletica e recupero muscolare che è stato intrapreso precocemente rispetto ai protocolli standard e con alta intensità. L’atleta ha potuto effettuare un rientro in gara ufficiale dopo 45 gg dal trauma con tempi di recupero molto brevi.

Abbiamo sottoposto a trattamento laser intra-articolari pazienti con epicondiliti a carico del gomito (37 pazienti), come nel caso di un muratore (lavoratore autonomo) con sintomatologia acuta non risolta neanche dopo fisioterapie e infiltrazioni. Il soggetto in questione a causa dei sintomi costretto ad astenersi dal lavoro. Dopo una sola seduta di laser intra-articolare ha risolto il dolore ed ha ripreso a lavorare dopo soli 3 gg dal trattamento. Caso analogo per una cuoca. Entrambi questi pazienti successivamente hanno avuto un’epicondilite controlaterale rispetto all’arto precedentemente trattato ed hanno richiesto di essere sottoposti direttamente ad una seduta di laser intra-articolare prima di altre terapie.

4.2. Patologie arti inferiori

Il laser è stato utilizzato anche a carico di ginocchia (39 pazienti), sia su patologia di base infiammatoria acuta sia su patologia artrosica/degenerativa. Nelle artrosi il laser era coadiuvato dall’utilizzo dell’acido ialuronico e anche in questi casi abbiamo riscontrato una riduzione del dolore maggiore e un miglior recupero della mobilità articolare rispetto alla nostra precedente esperienza utilizzando il solo acido ialuronico. Tra le patologie a carico del ginocchio ci sono stati anche pazienti affetti da lievi distacchi capsulo murali meniscali sia mediali (8 pazienti) sia laterali (4 pazienti) dove è stato deciso di non intervenire chirurgicamente, ma con un trattamento laser mirato sulla giunzione capsulo murale. Anche in questi casi la sintomatologia è notevolmente migliorata, in 4 casi che riguardavano atleti professionisti l’attività è stata ripresa a alla data odierna non ci sono state recidive o riacutizzazioni.

Abbiamo inoltre trattato infiammazioni della bandelletta ileo tibiale (3 pazienti), lesioni I-II grado del legamento collaterale mediale (8 pazienti) e tutti hanno beneficiato del trattamento.

Altre patologie trattate sono state tendiniti e tendinosi a carico del tendine Rotuleo (32 pazienti), tendine quadricipitale (8 pazienti) e tendine d’Achille (116 pazienti) anche in questo casi la sintomatologia dolorosa si è ridotta molto rapidamente dopo 2-3 gg dal trattamento differentemente dai 10-15 gg con trattamenti che usualmente riservavamo a questo tipo di pazienti, ossia 10 sedute di laserterapia, 10 tecar, 3-5 sedute di onde D’urto. L’esame ecografico post trattamento ha evidenziato una riduzione della peritendinite (ove presente) con riduzione dello spessore del tendine.

Abbiamo ottenuto ottimi risultati nei casi di infiammazioni inserzionali degli adduttori con dolore pubico (9 pazienti) con un importante riduzione della sintomatologia dolorosa.

Un altro caso interessante riguarda un paziente in trattamento da circa 4 mesi per sintomatologia dolorosa a carico del mediopiede. L’esame RMN aveva evidenziato una sindrome algodistrofica del mediopiede con edema intraspongioso a carico dello scafoide tarsale I-II cuneiforme con versamento articolare. Il paziente aveva già eseguito terapie varie come fans, corticosteroidi, clodronato, laser, tecar, campi elettromagnetici, senza risolvere la sintomatologia dolorosa. Seppur con molto scetticismo da parte dello staff, sono stati eseguiti 3 cicli di laser intra-articolare indirizzando l’energia tra scafoide e I cuneiforme e tra I-II cuneiforme. Dopo 20 gg il paziente riportava una notevole riduzione della sintomatologia dolorosa e aveva ripreso a deambulare correttamente. Abbiamo eseguito un ulteriore trattamento con 3 cicli come nella precedente seduta. Dopo 30 gg dal primo trattamento il paziente non avvertiva più dolore. Il controllo RMN aveva evidenziato una riduzione del versamento articolare e dell’edema della spongiosa (quest’ultimo, a nostro avviso, da attribuire più alla terapia precedente che al trattamento laser). Tuttavia la riduzione del dolore già dopo i primi giorni dal trattamento era stata notevole considerando quanto e da quanto tempo il paziente era limitato dal dolore.

 

5. Conclusioni

In tutti i casi sopra analizzati, ad esclusione del trattamento intra-articolare a carico del ginocchio per i casi di condropatie, il trattamento è stato eseguito sotto guida ecografica aspetto molto importante sia in termini diagnostici sia in termini di corretto e preciso centraggio dell’ago-sonda-laser. Inoltre sono state attentamente rispettate le procedure necessarie al mantenimento di un ambiente sterile durante tutta la preparazione e la durata del trattamento.

La terapia è stata somministrata direttamente dall’ortopedico, coadiuvato dalla presenza costante del fisioterapista. I programmi per il trattamento delle patologie descritte sono stati decisi in equipe ortopedico/fisioterapista.

Tutti i pazienti trattati sono stati rivisitati tra i 2 e i 5 gg dopo il trattamento laser per valutare il miglioramento della sintomatologia e per decidere se effettuare ulteriori sedute di terapia laser, trattamenti medici o fisioterapici. Un secondo trattamento laser intra-articolare, a distanza di circa 1 mese dal primo trattamento, è stato necessario nel 30 % circa dei casi.

Grazie alla riduzione della sintomatologia dolorosa e al miglioramento clinico i protocolli riabilitativi sono stati rivisti e accelerati e hanno permesso rientri precoci nei pazienti atleti e recuperi precoci anche in termini di ripresa dell’attività lavorativa

Dopo questa esperienza preliminare molto soddisfacente saranno intrapresi studi scientifici per valutare il reale beneficio rispetto ad altre tecniche riabilitative e tecniche chirurgiche per permettere di ottimizzare i protocolli di trattamento e ottimizzare i rapporti costi-beneficio.

 

Dr. Giuseppe Lioci - Specialista in Ortopedia e Traumatologia

Dr Diaco Domenico - Laureato in Fisioterapia

 

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